抵押人和抵押权人情况

单位名称或姓名

证件名称和证件号码

联系电话

抵押人（委托人）

代理人

抵押权人

代理人

抵押物情况

抵押物

抵押物坐落

权利种类

权利证书编号

抵押情况

抵押面积

涉及农户数

抵押合同号

借款合同号

贷款金额

收费标准

按贷款金额的    %收取

抵押期限

评估基准日

评估机构

评估价值

本申请表格所填内容正确无误，在安徽省农村综合产权交易所提交抵押登记申请，所提交的材料真实有效，如有虚假承担申报不实的法律责任。

抵押人（委托人）：             （盖章）        

法定代表人或代理人：          （签名）         

委托申请日期：   年   月   日